省（市、县、区）商务行政处罚
抽样取证记录
抽样时间
年 月 日
抽样地点
抽 样 人
当 事 人
抽样物品数量（见附件）
抽样情况：
样品加封情况：
备 注
当事人签名： 抽样人签名：
附件
抽样取证物品清单
序号
证据物品名称
规格及批号
数量
上述物品经核实无误。
当事人签名：
执法人员签名：
