《行政诉讼证据文书样式(试行)》样式之二十一
×××人民法院
通知书
(驳回证据保全申请)
(××××)×××字第××号
×××：
你方因与×××(对方当事人姓名或名称及案由)纠纷一案，于××××年××月××日向本院提出证据保全申请，请求……(写明当事人申请对何证据采取何种保全方法，当事人提供担保的情况)。
本院经审查认为，……(作出决定的理由)。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第三十六条、最高人民法院《关于行政诉讼证据若干问题的规定》第二十七条(亦可援引其他法律或司法解释规定)的规定，驳回你方的证据保全申请。
××××年××月××日
(院印)
说明：
本通知书送达申请人。通知书内容可以口头方式告知当事人，并记入笔录，由当事人或者代理人签字。
