《行政诉讼证据文书样式(试行)》样式之三十三
×××人民法院
证据收据 (××××)×××字第××号
今收到×××(提交证据的当事人的姓名或者名称)提交的证据(单一证据可填写证据名称。如证据较多，可表述为“参见附录”)一式××份。
签收人：××× ××××年××月××日
附录： 序号证据名称 份数 页数 原件／复制件 证明目的 备注
说明：本收据应当出具给向法院提交证据材料的当事人。
