刑事自诉状
自诉人姓名： 性别： 年龄：
籍贯： 职业： 住址：身份证号码：
被告人姓名： 性别： 年龄：
籍贯： 职业： 住址： 身份证号码：
案由：
诉讼请求：
事实和理由：
触犯了《中华人民共和国刑法》第××条第×款规定，已构成虐待罪，请人民法院依法追究被告人的刑事责任。
此致
××市××县人民法院
具状人：××
代书人：××市×律师事务所律师××
××年×月×日
附：
一、证人××，基本情况
××，基本情况
二、其他物证或书证。
