反诉人：（本诉被告）
被反诉人；（本诉原告）
反诉请求：
事实与理由：
证据和证据来源，证人姓名和住址：
此致
人民法院
附：本反诉状副本 份
反诉人：
年 月 日
注：1、本反诉状供民事案件被告或刑事自诉案件被告人提出反诉用，用钢笔或毛笔书写。
2、“反诉人”、 “被反诉人”栏，应写明姓名或名称等基本情况。
3、“事实与理由”部分的空格不够用时，可增加中页。
4、 “反诉人”署名栏，是公民的，应签名或盖章;是法人或者其他组织的，应写明法人或其他组
织全称，加盖单位公章。
5、反诉状副本份数，应按被反诉人的人数提交。
