甲方：程某，男，1985年12月10日生，汉族，村民，住陕西省咸阳市秦都区XX镇X村X组X号。系本事故福田五兴农用三轮车司机
身份证号：
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乙方：王某娟，女，1983年3月23日生，汉族，村民，住某某省某县某镇XX村X组XX号。
身份证号：
2012年9月30日(农历八月十五日)上午月八时许，乙方驾驶无车牌福田五兴农用三轮车从东往西行驶至泾阳县兴隆镇街道西边水利超市门口转弯停车时，与驾驶绿驹电摩从西边往东的甲方相撞，后被送往某县某医院住院治疗，经诊断为：1、多处软组织损伤;2、脑震荡。住院四天。(该车辆车主蔡某，男，50余岁，村民，陕西省某县某镇某村五组人，事发时在某村九组承包u型渠工程，系甲方程某之岳父，与甲方系雇佣关系。)
依据《民法通则》及相关司法解释规定，甲、乙双方自愿达成以下协议：
一、甲方自愿承担乙方住院治疗期间产生的全部住院治疗费以及医药费等。(经协商由甲方程坤自行与医院一次性结清，以医院结算票据实际支出为准。)
二、甲方自愿一次性补偿乙方误工费人民币3000元;乙方被撞损坏之绿驹电摩一辆，甲方自愿一次性给付乙方人民币1300元作为赔偿。上述款项共计人民币4300元。(大写：肆仟叁百元);
三、本协议第一条所述款项由甲方与医院一次性结清。本协议第二条所述款项由甲方在本协议签字时一次性给付乙方程小娟，(第一条所述医药费以及治疗费以医院结算收据为准;第二条所述赔偿款项以乙方收据为准)，甲方如不及时自行给付医院治疗费用，应向乙方支付违约金2000元。
四、甲方支付本协议第一、二条所述款项后乙方不得因此事向甲方方主张任何权利，包括不得诉讼。
五、本协议自双方签字并由甲方方将本协议第一、二条所述现金全部支付后生效。
六、本协议一式三份，双方当事人各执一份。调解人留存一份。
甲方： 乙方：
在场见证人：
2013年4月3日
