()хх字第хх号
根据хх省хх市公安机关的证明,兹证明хх国公民(或无国籍人)хх(中译名为хх)(男或女,хх年х月х日出生)于хх年х月х日在中国居住期间未曾受过中国司法机关的刑事处分。
中华人民共和国хх省хх市公证处
公证员(签名)
хх年х月х日
注:1、本证明适用于在中国居住半年以上的外国公民。
2、当事人姓名应写本人外文姓名并附中译名。