未受刑事处分公证书
()хх字第хх号
根据хх省хх市户籍管理机关档案记载(或хх单位公务人员档案记载),兹证明хх(男或女,хх年х月х日出生,现住хххх)至хх年х月х日离境(或去香港、澳门)之日,在中国(或内地)居住期间未曾受过刑事处分。
中华人民共和国хх省хх市公证处
公证员(签名)
хх年х月х日