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（此处印制公安机关名称）
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____________执行回执
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│________________________公安（分）局：
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根据你局____________________________________________________________号决定书│
│，已于____________年____________月____________日入所。执行期限为____________（自│
│____________年____________月____________日至____________年____________月________│
│____日止）。
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投送人：________________________
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经办人：________________________
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（执行单位印章） │
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年 月 日
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