罪犯收监身体检查表

单位：


　

编号：

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┃姓名　┃
　┃性　┃
┃　出生日期　┃
年
月
日
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┃民族　┃
　┃　婚否
┃　┃家庭住址┃


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┃罪名　┃

　┃　刑种　┃
┃刑期　┃

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┃身高　┃
公分
　┃体重　┃
公斤
　┃　血型┃

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┃
　┃　头　┃




　┃

┃
　┃　部　┃




　┃

┃
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┃
　┃　发　┃




　┃

┃
　┃　须　┃




　┃

┃　体　┃
　┃




　┃

┃
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┃　貌　┃　脸　┃




　┃

┃　特　┃　都　┃




　┃

┃　征　┃
　┃




　┃

┃
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┃
　┃　四　┃




　┃

┃
　┃　肢　┃




　┃

┃
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┃
　┃　其　┃




　┃

┃
　┃　他　┃




　┃

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┃　既　┃病名
　┃肝炎　┃痢疾　┃伤寒
┃肺结核　┃皮肤病　┃性病　┃精神病　┃其他　┃

┃　往　┃
　┃
　┃
　┃
┃
┃
┃
　┃
┃
　┃

┃
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┃　病　┃患病
　┃
　┃
　┃
┃
┃
┃
　┃
┃
　┃

┃　史　┃时间
　┃
　┃
　┃
┃
┃
┃
　┃
┃
　┃

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┃
　┃一般状态
　┃
┃
血压
　┃
kpa
┃

┃
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┃
　┃
内科
　┃



　┃

┃
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┃
　┃
外科
　┃



　┃

┃
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┃检
┃　五官科
　┃



　┃

┃查
┃
　┃



　┃

┃
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┃项
┃　皮肤科
　┃



　┃

┃目
┃
　┃



　┃

┃
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┃
　┃
妇科
　┃



　┃

┃
　┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃
　┃
x 线
　┃



　┃

┃
　┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃
　┃
化验
　┃



　┃

┃
　┣━━━━━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┫

┃
　┃
其他
　┃



　┃

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┃主检　┃


┃
医　┃

　┃

┃
　┃


┃
院　┃

　┃

┃医师　┃
签字：

　┃
意　┃
(公章)

┃

┃意见　┃
年
月
日
　┃
见　┃
年
月
日
┃

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