甲方：
地址：
乙方：
地址：
1、甲乙双方同意将他们之间的____________________________________（船名及争议性质）争议提交中国海事仲裁委员会上海海事调解中心调解解决，适用中国海事仲裁委员会海事调解中心的调解规则和调解员名册；
2、甲乙双方同意将根据海事调解达成的和解协议提交中国海事仲裁委员会，共同选定或请求或由仲裁委员会主任指定一名独任仲裁员，依法按照和解协议的内容作出裁决，具体程序和期限不受中国海事仲裁委员会仲裁规则的限制。除非任何一方反对，如果海事调解程序中的调解员同为中国海事仲裁委员会仲裁员时，调解员可以继续作为仲裁员作出裁决；
3、甲乙双方同意如调解不能达成和解协议，则将他们之间的争议提交中国海事仲裁委员会仲裁解决，或者按照下面4中约定的方法解决；
4 _____________________________________________________________________
甲方签字： 乙方签字：
年 月 日
