甲方：_______
乙方：_______
甲、乙双方当事人就纠纷事宜，共同委托律师事务所律师主持调解，达成如下一致意见：
一、纠纷发生的原因以及各自应当承担的责任：_________________________________________________________
二、甲、乙方承担责任的方式、时间、地点：___________________________________________________________
三、其他：_________________________________________________________________________________________
甲方：___________
乙方；___________
调解人：_____
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