× × × 人 民 检 察 院 、 × × × 人 民 法 院
共同赔偿决定书
（供人民检察院办理共同赔偿案件时用）
（××××）×检法赔字第××号
赔偿请求人……（姓名或名称、住址或所在地等基本情况）。
赔偿请求人……（姓名或名称）于××××年××月××日以……（申请共同赔偿案由）为由，向本院和×××人民法院……（申请共同赔偿的具体要求）。
经本院和××××人民法院查明：……（叙述应予赔偿或者不予赔偿的事实，以及认定的证据）。
本院和×××人民法院认为，……（决定赔偿或者不予赔偿的理由）。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第××条之规定，决定如下：
……[写明决定结果。分两种情况：
第一，决定赔偿的，表述为：
赔偿……（赔偿请求人姓或名称职赔偿方式及赔偿数额）
第二，决定不予赔偿的，表述为：
对……（赔偿请求人姓名或名称）的申请不予赔偿。]
如对本决定有异议，可在收到本决定之日起三十日内向××××人民法院赔偿委员人申请作出赔偿决定。
××××人民检察院 ××××人民法院
（印章） （印章）
××××年××月××日
