法院诉讼文书样式９５
（××××）×行初字第××号
原告……（写明起诉人的姓名或名称等基本情况）。
被告……（写明被诉的行政机关名称和所在地址）。
第三人……（写明姓名或名称等基本情况）。
（当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审行政判决书样式相同。）
案由：……。
……（简要写明当事人的诉讼请求和案件的事实）。
经本院调解，双方当事人自愿达成如下协议：
……（写明协议的内容）。
……（写明诉讼费用的负担）。
上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。
本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。
审判长 ×××
审判员 ×××
审判员 ×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原本核对无异
书记员 ×××
