反诉人（本诉被告人）：
姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。
被反诉人（本诉自诉人）：
姓名、性别、出生年月日等基本情况。
反诉请求：____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
事实与理由：
被反诉人的罪行事实发生的时间、地点、侵犯客体等具体事实要素，阐明被反诉人罪行的性质及法律
依据。
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
证据和证据来源，证人姓名和住址：
如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明名称、证人地址。
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
此致
___________ 人民法院
反诉人：
代书人：
年 月 日
附：本反诉状副本 份
