支付令申请书
申请人： (自然人写明姓名、性别、出生年月日、民族、职业、住所地、联系电话;单位写明名称、住所地、法定代表人或负责人姓名职务、联系电话)。
被申请人： (自然人写明姓名、性别、出生年月日、民族、职业、住所地、联系电话;单位写明名称、住所地、法定代表人或负责人姓名职务、联系电话)。
请求事项：向被申请人发出支付令，督促被申请人给付(金钱或者有价证券，写明数量)。
事实与理由： (写明请求和所根据的事实、证据)。特依《民事诉讼法》第二百一十四条的规定，申请贵院向被申请人发出支付令，督促被申请人给付(金钱或者有价证券，写明数量)。请予支持。
此致
人民法院
申请人：
年 月 日
附：书证 件。
【提示】支付令申请书应当载明下列事项：
①债权人、债务人的姓名、性别、年龄、职业、工作单位、住址;对于法人和其他组织应写明名称、住所地、法定代表人或负责人。债权人或债务人是无诉讼行为能力人时，还应写明法定代理人的姓名和住所
②请求给付金钱的数额、给付有价证券的种类、数量、金额。作出申请支付令的明确陈述，并写明给付请求的事实、根据、理由，还要提出相关证据。
③请求给付所依据的原因和事实。
④请求给付所依据的证明。
⑤管辖法院。
⑥申请人签名或者盖章以及申请的年、月、日。
摘自宁德金圣律师网
