赡养协议公证书（之一）
（）ХХ字第ХХ号
兹证明被赡养人ХХХ（男或女，出生年月，现住ХХ省ХХ县ХХ乡ХХ村）与赡养人ХХХ（男或女，出生年月，现住ХХ省ХХ县ХХ村）、ХХХ（男或女，出生年月，现住ХХ省ХХ县ХХ村），于Х年Х月Х日自愿签订了前面的《赡养协议》，并在我的面前，在前面的协议上签名（盖章）。 当事人签订上述协议的行为符合《中华人民共和国民法通则》第五十五条和《中华人民共和国婚姻法》的规定。
中华人民共和国ХХ省ХХ市（县）公证处 公证员（签名）Х年Х月Х日
