票据拒付公证书
（）ХХ字第ХХ号
兹应票据持有人ХХХХ（或票据持有人的受托人ХХХХ）的申请（票据原件附后），本公证员于ХХ年Х月Х日向票据付款人ХХХХ提示原票据，并要求其付款，遭其拒绝。 据此，本公证员证实，该票据项下付款确实遭到票据付款人拒绝。
中华人民共和国ХХ省ХХ市（县）公证处 公证员（签名）ХХ年Х月Х日
