（）ХХ字第ХХ号
根据ХХ省ХХ市户籍管理机关档案记载，兹证明ХХХ，（男或女，ХХ年Х月Х日出生）原住ХХ国，于ХХ年Х月Х日回国定居，现户籍地在ХХ省ХХ市ХХ路ХХ号，其住所地与户籍地一致（或在ХХ省ХХ市ХХ路ХХ号）。
中华人民共和国ХХ省ХХ市（县）公证处 公证员（签名）ХХ年Х月Х日
