刑事处分公证书
()ХХ字第ХХ号
根据ХХ人民法院第ХХ号刑事判决书,兹证明ХХ(男或女,ХХ年Х月Х日出生,现住台湾省ХХ市ХХ街ХХ号),于ХХ年Х月Х日,被ХХ人民法院以ХХ罪判处ХХХХ。
中华人民共和国ХХ省ХХ市公证处
公证员(签名)
ХХ年Х月Х日
注:1、本证明专用于台湾居民在大陆犯罪的。