授 权 委 托 书
(公民当事人的委托代理人用)
委托人：
受委托人姓名： 性别：
工作单位：
电话：
委托人现委托 在我与 一案中，作为参加诉讼的委托代理人，委托权限如下：
委 托 人：
XXXX年XX月XX日
注：1、本委托书供公民当事人委托参加仲裁的委托代理人用。
委托人应按有关法律规定，写明委托权限。
2、本件由委托人签名或盖章后递交仲裁委员会。
