在我与______________ 纠纷一案中，兹委托以下______________ 人为我的代理人：
姓名：______________工作单位:______________
职务: ______________电话：______________
姓名：______________工作单位：______________
职务：______________电话：______________
为特别授权代理人，其他代理权限为：
1、 代为起诉，变更，放弃，承认诉讼请求;
2、代为提出异议;
3、代为调解;
4、代为提起反诉，上诉。
为一般授权代理人，其代理权限为：
1、 调查取证;
2、出庭应诉;
3、交收法律文书。
以上授权自即日起至本案终结止。
委托人：______________
受托人：______________
二O一___年___ 月___ 日
