申 请 人：
地 址： 电话: 邮编：
法定代表人： 姓名: 性别: 年龄： 职务：
委托代理人： 姓名: 工作单位: 职务：
被申请人：
地 址： 电话： 邮编：
法定代表人： 姓名： 性别： 年龄： 职务：
申请仲裁事项：
申请仲裁理由：
(另附证据材料共 页，证物 件)
此呈哈尔滨仲裁委员会
申 请 人： (签章)
法定代表人： (签章)
年 月 日
