原告：
名称： 地址：______________ 电话：
法定代表人： 姓名：_________________ 职务：
委托代理人： 姓名： 性别： 年龄：
民族： 职务： 工作单位：
住所：_________________ 电话：
被告：
名称： 地址：______________ 电话：
法定代表人： 姓名：_________________ 职务：
诉讼请求：_______________________________
事实和理由：______________________________
此致
_____人民法院
原告人：_______(盖章)
法定代表人：_____(签章)
____年__月__日
附：1、本诉状副本____份。
2、行政处理决定书__份。
3、其它材料_____份。
